Plast-Clinic

Świadczenie usług medycznych w każdym przypadku musi zostać odpowiednio udokumentowane. W tym celu pacjent korzystający z pomocy medycznej posiada swoją własną dokumentację medyczną, w której znajdują się jego dane osobowe oraz informacje na temat wdrożonych działań medycznych.

Prowadzenie takiej dokumentacji jest obowiązkowe i powinno być realizowane według obowiązujących przepisów prawnych. Jest to bardzo ważna czynność, które pozwala na dokładne śledzenie efektów leczenia i pozyskanie aktualnych informacji o stanie pacjenta.

Czym jest dokumentacja medyczna?

Dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów, materiałów i informacji na temat szeroko rozumianego zdrowia pacjenta oraz wszystkich podejmowanych wobec niego działań medycznych. Celem prowadzenia takiej dokumentacji jest umożliwienie stałej kontroli pacjenta, przebiegu procesu jego leczenia oraz analizy efektów podjętych działań medycznych i tym samym podniesienie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych.

W dokumentacji medycznej powinny znaleźć się takie informacje jak:

• dane osobowe, pozwalające na identyfikację pajeta (imię, nazwisko, data urodzenia, płeć, adres zamieszkania, numer PESEL),
• nazwisko, imię oraz miejsce zamieszkania przedstawiciela ustawowego (w przypadku osób nieletnich lub niezdolnych do samodzielnego wyrażania zgody),
• informacje na temat podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, ze wskazaniem komórki, w której udzielono tych świadczeń,
• szczegółowy opis stanu zdrowia pacjenta oraz wszelkich udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
• data sporządzenia dokumentacji.

Komu może zostać udostępniona dokumentacja medyczna?

Obowiązkiem podmiotu udzielającego pacjentowi świadczeń zdrowotnych, oprócz prowadzenia dokumentacji, jest również jej ochrona przed dostaniem się w nieuprawnione ręce oraz udostępnianie jej podmiotom, które mają do tego prawo. Dokumentacja, zgodnie z przepisami RODO w medycynie, może zostać udostępniona:

• pacjentowi – niezależnie od jego wieku (wynika to z istoty prawa pacjenta do informacji o swoim stanie zdrowia)
• przedstawicielowi ustawowemu pacjenta – (w przypadku pacjentów nieletnich lub niezdolnych do samodzielnego podejmowania decyzji) taka osoba może korzystać z tego prawa niezależnie od samego pacjenta, nie wyłącza to jednak uprawnień samego pacjenta.
• osobie upoważnionej przez pacjenta – pacjenta może uprawnić do tego kilka osób i nie muszą to być osoby mu bliskie.

Oprócz tego dokumentacja może być udostępniona także podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych (w przypadku gdy dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych), organom władzy publicznej, podmiotom przeprowadzającym kontrolę na zlecenie ministra zdrowia, upoważnionym osobom wykonującym zawód medyczny, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Agencji Badań Medycznych, ministrowi zdrowia, sądom, zakładom ubezpieczeń za zgoda pacjenta i wielu innym podmiotom, które szczegółowo zostały wymienione w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Jeśli dojdzie do śmierci pacjenta, to zgodnie z obowiązującymi przepisami dostęp do jego dokumentacji medycznej ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia, przedstawiciel ustawowy lub też osoba bliska, w sytuacji gdy nie sprzeciwi się temu inna bliska osoba lub sam pacjent nie wyraził na to zgody za życia.

W jakiej formie udostępniona może zostać dokumentacja medyczna?

Dokumentacja medyczna pacjenta, może zostać udostępniona:

• do wglądu w placówce, w której prowadzone jest leczenie,
• poprzez sporządzenie odpisu, wyciągu, kopii lub wydruku,
• poprzez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu (w taki sposób udostępniane do wglądu są np. zdjęcia rentgenowskie na kliszy),
• w formie elektronicznej (poprzez wysłanie lub wydanie na nośniku danych).

Osoba otrzymująca dokumentacje musi również zadbać o to, aby nie dostała się ona w nieuprawnione ręce.

Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może żądać zapłaty za udostępnienie dokumentacji. Cena ustalana jest przez dany podmiot, ale jej maksymalna wartość określona jest w ustawie i może różnić się w zależności od aktualnych ustaleń. Opłata ta nie jest jednak pobierana w przypadku gdy dana dokumentacja wydawana jest po raz pierwszy na żądanie pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Nieodpłatnie można skorzystać z możliwości wglądu do dokumentacji medycznej w danej placówce lub za pośrednictwem komunikacji elektronicznej.

Comments are closed.